利用现代循证医学提高医院药事管理水平（利用现代循证医学提高医院药事管理水平的措施）
常李荣，解放军第306医院，药学部
循证医学(evidence-based medicine，EBM)派生于临床流行病学，是自20世纪70年代后期开始形成和发展的一门新兴学科，它遵循科学证据的科学，是一种关于临床决策思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可获得的最好临床研究证据以及医生的经验和患者的意愿。目前已形成了系统的循证医学专业群，如循证医疗、循证决策、循证内科、循证药学等。作为专业群体之一的循证药学(evidence-based pharmacy)意为“遵循证据的药学”，它是循证医学在药学领域的延伸。
药事管理是医院医疗质量工作中重要组成部分，循证药学是贯穿药学研究和实践的决策方法之一，在药事管理诸多方面发挥重要指导作用。以下分别叙述：
一、临床药师开展药物应用评价与药学实践
药物应用评价(medication use evaluation，MUE)的主要目的是评价药物治疗效果，促进药物治疗的优化，防止发生与药物相关的问题、改善病人的安全性，最大限度地降低药物治疗的费用，从而使药物应用达到高效、安全、经济这一合理用药标准。它是一种改进用药行为的方法，着眼于对用药过程的评价和改进，以达到优化病人治疗结果的目的。药物应用评价可用于一个药物或一类药物、疾病状态或条件、药物应用过程(如开处方、药品调配、给药和监测)或特殊治疗的结果。既往评价药物的治疗效果多以经验和推论为基础，即根据某一药物对某些临床指标的作用(通常不包括预后指标)，如血压、血液流变学指标、血液生化指标或某些临床症状、体征的改善来推断其对某些疾病的疗效。目前，药物应用评价由经验医学发展到循证医学。循证医学强调要使用当前最佳的临床证据，应用循证医学有助于揭示药物治疗效益和风险的真实性。实施步骤为：(1)根据临床需求，提出药物治疗问题；(2)寻找药物治疗证据：包括病例报告、队列研究、病例对照研究、回顾性研究、随机临床对照试验（RCCT）、系统性评价和Meta分析，其中RCCT是最佳的研究方法；(3)评估证据质量，包括对一项试验的设计、步骤、分析和解释的详细评判；(4)应用循证结果，进行临床抉择。
临床药师应用循证药学的方法开展药物应用评价与药学实践决不仅仅是就某一题目查阅文献，它包括识别和归纳成一个临床迫切需要解决的问题，查找证据、严格分析并评价证据，运用最佳证据评价药物，并将其应用到临床实践中并做出好的药物治疗决策，在这些工作中，需要临床药师的具有扎实的临床专长和病理生理学知识，同时必须考虑患者的情况、价值和偏好等，只有这样，才能做出遵循循证临床实践(evidence-based practice)，即在临床实践中应用循证医学的原理，根据最佳研究证据、临床经验和病人的选择进行最佳的临床决策。
二、指导药物遴选及新药准入
新药准入及药物遴选是经常性且重要的药事工作。新药的准入即决定某一药品在医疗机构的首次使用。目前，新药准入多由药事管理委员会依据生产厂家提供的资料以及专家的个人经验讨论决定，受药商宣传的影响和个人经验的限制，有时可能会做出一些不准确、不客观、甚至错误的决定。循证医学拥有一套完整的收集、筛选、分析资料和系统评价的科学方法，为医疗机构引进安全、有效、稳定、经济的新药，克服主观偏倚，提供一个客观公正的手段。循证评价强调系统、全面的检索证据，科学、客观的评价证据以及合理的使用证据。我国国家药监局药品评价中心在2002年基本药物调整工作中进行了循证评价的试点。此后，采取多种办法深入开展药物品种循证评价研究，并逐步探索出一套相对完善的药品循证技术规范，从而编写药物目录同时，将逐步把基本药物与标准治疗指南相结合。目前一些发达国家均以循证医学为指导，制定医疗保险法规、疾病治疗指南，使广大患者享受到疗效最高、价格低廉的最佳卫生服务。
三、提高临床处方点评质量
按照循证医学的哲学思想，采用描述性分析方法，阐述建立处方点评，不断提高临床处方点评质量。
处方通常包括门急诊处方和病区用药医嘱。对象可以是某种药物、某类药物、某类疾病治疗用药的处方，也可以是某医生、某临床科室的处方或某病例。从时间上来看，可以是某日、某段时间的回顾性点评，也可以是前瞻性处方点评。
处方点评主要采取每两周随机抽检和重点针对性抽取一定数量处方和住院病历的方式。由医务部质量控制办公室和药学部组织有经验的临床药师负责点评，对不合理用药的处方提出合理化建议。重点点评在处方调剂、临床查房、病历用药质控发现的明显不合理用药。对于药品异动监测过程中发现的滥用药物，如无适应症用药以及超大量用药情况予以院周会通报批评，责令有关病区或医生及早整改。
四、按照循证医学原则，探讨改革以药补医机制措施
1、研究设立药事服务费的理论依据。以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案》和卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》为政策指南，探讨“实行医药收支分开管理，探索开展有效方式逐步改革以药补医机制”的理论依据、策略研究和具体实施办法。
2、明确药事服务费的定义和范围。药事服务费又称处方调剂费（dispensing fee），是指药剂师及其相关药事成本的统称。从本质上讲，收取药事服务费的基本动因是医药分开，在西方国家，医疗服务和药事服务一开始就是两个不同的体系，药事服务和医疗保健及护理保健构成了卫生保健的三大支柱。而药事服务费正式用来解决药剂师的服务及其药品管理储存的成本问题。按照观点不同，药事服务费的范围包括药品运行全成本、单纯药师劳务观点和处方费 药事服务费等三类。
3、药事服务费应提供的服务。药剂师的专业责任不是简单填写处方，而是要通过咨询、信息服务和教育提供卫生保健服务等。药剂师要对每一份处方提供一下服务：(1)审核药物交叉反应并与医生讨论相关用药问题；(2)在适合剂型的容器内精确调配药物；(3)确认病人得到以下问题的完善指导，如药品的用量、用药时间、用药周期、副作用及处理；(4)在需要时间向病人及其家人提供疾病信息；(5)保证病人知道他为什么用药，他如何确定药物在起作用，如果药物似乎没有起租用应该做什么；(6)发现和弄清不良反应或过敏反应，当这些反应发生时提出适当的处置方法。
4、药事服务费的收取标准和方法。药事服务费可根据处方次数、处方价格、处方药品项目数量、用药时间和支付意愿来确定。有专家认为，无论治疗成本如何，药剂师所提供的专业服务和程度是相同的，所需费用也应该相同；有些专家认为药事服务费应该与处方价格决定，按照不同处方价格确定收费标准；也有专家认为可以按照收服务方意愿确定价格，我国一定平均可定在10~20元。
5、306医院提高医院药事管理水平的具体举措。
(1)加强培训：要求部门全员学习相关循证医学的基本理论和方法，将检索相关数据库和官方网站，对纳入文献分类和分级，充分利用医院计算机信息管理系统，对处方进行点评和药事服务，预防医疗差错，提升医疗质量。
(2)加强药品管理：药品的采购以《医院药品目录》为基础，确保临床和急诊用药的供应。药品实行集中管理、集中采购并在安全、整洁的环境中分类、定位、储存、准备和配发，保证药品库存完好率100%。
(3)定期随机点评处方调剂质量：抽查处方100张，了解执行《处方管理办法》等执行落实的情况。每两周开展一次处方点评活动，对处方规范性及用药合理性进行核查及反馈。
(4)严格落实临床药师职责，实时监测各科室的临床药学与不良反应情况，随时发现随时处理，杜绝不发生或少发生医疗隐患；重点突出监管麻醉药品、精神药品管理执行情况，做到专人专管，确保毒麻药品使用零差错；药事服务人员持证上岗，规范药事服务行为，确保医务人员与患者对药学部服务满意度≥90%。
循证医学的新模式引导着我们由单纯经验医学思维向遵循科学证据的思维转变，这是一个观念的转变。循证医学完全从病人根本利益着想，充分体现了科学规范治疗的概念，科学规范治疗不但有效，而且减少费用。循证医学为药品验证制定了一套科学的规范，将一些毒副作用较大、又不能改善病人预后、价格昂贵的药品淘汰出去，净化了药品市场。循证医学可以为政府卫生主管部门制定政策法规，合理分配使用卫生资源，提供科学证据。循证医学向人们提供了一套崭新的理念、思路和方法，它以严谨的随机对照试验及其科学系统的评价，为临床诊治提供最佳的诊治保健方案；也为国家卫生行政主管部门提供最佳的决策依据，使有限的卫生资源得到更合理的配置，最终造福于广大患者和民众。
